1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市國營慶陽化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人；直接經(jīng)濟損失約2266.6萬元。
一、事故概況
1．事故經(jīng)過
國營慶陽化工廠二分廠是生產(chǎn)TNT炸藥的生產(chǎn)線。1991年2月9日，硝化工組當(dāng)日一班(白班)的生產(chǎn)不正常，曾在上午8時10分停機修理，15時開機生產(chǎn)。開機后，硝化三段十一號機產(chǎn)品凝固點溫度(74.60℃)低于工藝規(guī)定的溫度(74.65℃)，遂于16時10分停止投料，在本機內(nèi)循環(huán)。16時30分，二班接班。分廠生產(chǎn)調(diào)度就上述情況請示分廠領(lǐng)導(dǎo)同意后，轉(zhuǎn)下道工序，并恢復(fù)投料。此間，硝化三段六號和七號機硝酸閥出現(xiàn)泄漏情況，致使二號至七號機硝酸含量高于工藝規(guī)定指標。儀表維修工姜某(已死亡)對泄漏的硝酸閥進行修理，并于17時修好。19時剛過，負責(zé)看管三段二號至五號機的機工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗。這時，各硝化機溫度均在規(guī)定范圍內(nèi)。19時15分左右，該名機工從分析室送樣返回機臺，發(fā)現(xiàn)硝化三段二號機分離器壓蓋冒煙，隨即打開了分離器雨淋和硝化機冷卻水旁路水閥進行降溫，然后即去距工房30米遠的儀表室找班長。班長張某告訴機工回去打開機前循環(huán)閥，并隨即帶領(lǐng)儀表工張某、焦某(二人均己死亡)來到工房南大門打開了備用水閥，同時告訴看管稀機的李某停止加料(指TNT)。此時，牛某返回機臺打開了機前循環(huán)閥。在下機臺時，班長張某又讓牛某打開安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開一周，再下機臺時，發(fā)現(xiàn)分離器壓蓋由冒煙變?yōu)閲娀?。這時張也看到了火焰?；饎菅杆俾?，越來越大，最終導(dǎo)致硝化機全部發(fā)生劇烈爆炸。
2．人員死亡及損失情況
這次特大爆炸事故爆炸藥量(TNT)約為40噸左右。爆炸瞬時將整個硝化工房(車間)及近處其它建筑物摧毀，正在廠區(qū)內(nèi)的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊大部分當(dāng)場死亡或受重傷。事故中死亡17人，重傷13人，輕傷98人。直接經(jīng)濟損失2266.6萬元。發(fā)生事故的硝化工房被炸飛，留下一個長47.5米、寬36米、深10.87米(若從地平計算為4.88米)的橢圓形大坑。事故中心半徑500米之內(nèi)的建筑物多數(shù)被摧毀或遭到嚴重破壞，外圍建筑物和設(shè)施也遭到不同程度的損壞，事故所在地區(qū)的生產(chǎn)陷于癱瘓。據(jù)工廠統(tǒng)計，這次事故損壞各種建筑物28.42萬平方米，其中，報廢5萬平方米，嚴重破壞5.8萬平方米，一般損壞17.62萬平方米。設(shè)備損壞951臺(套)。
二、事故原因
1．事故的直接原因
(1)設(shè)備和生產(chǎn)上的原因。2月9日，二班硝化組在生產(chǎn)過程中，由于硝化三段六號機、七號機硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統(tǒng)硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點前移(由四號機前移至一號機)，致使發(fā)生事故的二號機反應(yīng)劇烈。從硝化機溫度略高表明，機內(nèi)的硝化反應(yīng)并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續(xù)進行反應(yīng)，而分離器內(nèi)又沒有攪拌和冷卻裝置，反應(yīng)不均勻，局部過熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續(xù)進行劇烈的硝化反應(yīng)，局部過熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝琉混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩(也可能是油或其他可燃物)接觸成為火種，使分離器由冒煙變?yōu)閲娀稹?/span>
(2)人為因素。這起爆炸事故是在生產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，即硝化三段二號機分離器冒煙，而后變?yōu)閲娀?，火勢擴大而引起的。二號機操作工牛某和當(dāng)班班長張菜，在處理上述情況過程中，沒有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開分離器雨淋、硝化機冷卻水旁路水閥、機前循環(huán)閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫．但沒有與儀表工共同檢查進泄水閥是否好使。尤其是在分離器起火之后，沒有采取切斷該設(shè)備與其他設(shè)備的聯(lián)系，打開分離器廢酸循環(huán)閥及硝化機安全開關(guān)往安全池放料的關(guān)鍵性措施，卻撤離了現(xiàn)場，致使火勢蔓延，導(dǎo)致爆炸。
2．事故的間接原因
(1)設(shè)備老化、工藝落后。慶陽化工廠在1974年至1988年間，曾先后八次向上級有關(guān)部門打報告，要求對這條生產(chǎn)線進行更新改造，但該問題一直沒有得到解決。
(2)生產(chǎn)秩序不正常，勞動紀律渙散。二分廠于1990年年底停產(chǎn)，1991年2月1日恢復(fù)生產(chǎn)，一直處于不正常狀態(tài)，停車和單機停料頻繁，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)沒有認真研究并采取措施解決。同時，二分廠中斷夜間干部值班制度。夜班生產(chǎn)的勞動紀律松弛，工人脫崗問題嚴重。事故發(fā)生當(dāng)晚，一工段工人7人脫崗(其中1人因病)。
(3)企業(yè)對工人進行安全生產(chǎn)知識、操作技能培訓(xùn)教育不夠。工人技術(shù)素質(zhì)低，遇到異常情況時，不能熟練有效地采取措施進行處理。
依據(jù)上述事故原因的分析，我們認為這起特大爆炸事故是一起在本質(zhì)安全條件很差情況下的責(zé)任事故。
三、事故結(jié)案情況
這起特大爆炸事故發(fā)生后，遼陽市人民政府會同有關(guān)單位組成了聯(lián)合調(diào)查組，對事故進行了調(diào)查。1991年8月5日，遼寧省人民政府發(fā)文對“2.9”事故批復(fù)結(jié)案。事故的責(zé)任認定及處理如下：二分廠一工段硝化工組操作工牛某和當(dāng)班班長張某對這起事故應(yīng)負主要責(zé)任。決定升除廠籍，交由司法機關(guān)依法調(diào)查處理；二分廠廠長劉某，作為分廠生產(chǎn)組織者，安全生產(chǎn)責(zé)任人，對這起事故應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予撤職處分。慶陽化工廠主管生產(chǎn)、安全的副廠長李某，對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予行政記過處分。慶陽化工廠廠長金某，身為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。決定給予行政記過處分。事故其他責(zé)任者，由企業(yè)主管部門和企業(yè)按照干部管理權(quán)限進行處理。
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