1988年11月23日凌晨l時，吉林省延吉市化肥廠造氣車間休息室發(fā)生了一起一氧化碳中毒事故，16名外單位來廠施工人員全部中毒死亡。
一、事故經(jīng)過
10月7日延吉市化肥廠與江蘇省江都縣某工業(yè)設備安裝公司五處簽訂“將該廠2臺老造氣爐拆遷和安裝”協(xié)議，13日，16名男工被安排在該廠新造氣車間辦公室里住宿并安裝了自制暖器。該廠僅有2臺鍋爐共用一個分汽缸，將蒸汽分配給各用戶，供生產(chǎn)和供暖使用。23日零時20分左右，鍋爐給水泵發(fā)生故障，在緊急搶修中蒸汽壓力下降，分汽缸處壓力逐步由0.8兆帕，下降至0.45兆帕(操作指示規(guī)定分汽缸處壓力不得低于0.60兆帕，但未規(guī)定低于0.60兆帕時如何處理)，此時變換系統(tǒng)進口蒸汽壓力已降至0.38兆帕，直至零時45分至零時50分左右才恢復正常供汽壓力。在此期間調(diào)度室末下令，變換崗位也未作相應處理。零時30分在變換崗位發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力下降的同時，變換汽中一氧化碳含量上升，隨后銅洗塔后微量成分含量突然上升，超過100ppm，發(fā)生事故信號，壓縮機四段切氣，氨合成塔停止生產(chǎn)。
二、事故原因
由于該廠違反衛(wèi)生部、國家建委、國家計委、國家經(jīng)委、國家勞動總局聯(lián)合頒發(fā)的《工業(yè)企業(yè)設計衛(wèi)生標準》第二章第十一條的規(guī)定：產(chǎn)生有害物質(zhì)的工業(yè)企業(yè)，在生產(chǎn)區(qū)內(nèi)除值班室外，不得設置其它居住房屋。也違反1982年以來化工部一再強調(diào)的，在有毒有害生產(chǎn)企業(yè)不得將生產(chǎn)用管線與生活用管線聯(lián)通，必須徹底分開的規(guī)定。當鍋爐系統(tǒng)發(fā)生故障，蒸汽壓力低于半水煤氣壓力時，變換工段人口的半水煤氣沿蒸汽管倒流入生活用蒸汽系統(tǒng)，因16名男工住宿的辦公室里的自制暖器有兩處漏汽，室內(nèi)還有一個地溝埋一條蒸汽冷凝水回水管也漏汽，使一氧化碳含量高達27％的半水煤氣由暖器泄漏處漏入室內(nèi)，因天氣冷，門窗緊閉，致使16名男工全部中毒死亡。吉林省石化廳曾三次通報，并下達過文件，要求最遲在10月1日前將生活和生產(chǎn)用氣分開，但該廠未按文件辦。因此當煤氣從取暖設備泄漏出來，引起了這一特大事故。
總之，事故原因是企業(yè)違反國家有關技術規(guī)范，另外，對蒸汽壓力降低到允許范圍以下時如何處理沒有明確規(guī)定(即操作規(guī)程不健全)造成的。
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